Анализ на международное нормализованное отношение (МНО)

Анализ на международное нормализованное отношение (МНО) - это исследование, направленное на определение времени, необходимого для свертывания крови, а также для мониторинга приема пациентом антикоагулянтных препаратов.

Международное нормализованное отношение в анализе крови всегда измеряется вместе с протромбином (или протромбиновым временем). Этот анализ еще часто называют коагулограммой № 1.

Протромбин — это витамин К-зависимый белковый фактор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. В случае травмы или несчастного случая факторы свертывания крови работают вместе, образуя тромбы и предотвращая чрезмерную кровопотерю. Скорость образования тромбов зависит от количества факторов свертывания крови и от того, насколько хорошо они функционируют. Медленное свертывание крови в организме может привести к чрезмерной кровопотере во время травм. Напротив, слишком быстрое свертывание крови потенциально приводит к образованию тромбов, которые могут блокировать кровоснабжение артерий и вен.

Протромбиновое время и МНО - что это за анализ?

Это тест на коагуляцию, проводимый для измерения времени, необходимого для образования плотного сгустка фибрина после добавления тканевого тромбопластина (фактора III) и кальция к образцу плазмы. Факторы свертывания крови в пробе пациента, в том числе протромбин (фактор II), реагируют с реагентами и завершают процесс свертывания крови пропорционально количеству имеющихся факторов свертывания крови. Протромбиновое время и МНО используется для оценки пути тканевого фактора (ранее называемого внешним путем) в последовательности коагуляции у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты варфарина. Показатель протромбинового времени измеряется как время в секундах или процент от нормальной активности.

Целью долгосрочной антикоагулянтной терапии является достижение баланса между образованием тромбов in vivo и кровотечением. Это хрупкий клинический баланс, и из-за различий в инструментах и реагентах результаты в разных лабораториях сильно различаются. Обеспокоенность во всем мире необходимостью обеспечения большей последовательности в наблюдении за пациентами, получающими антикоагулянтную терапию, привела к созданию международного комитета. В начале 1980-х годов производители инструментов и реагентов начали сравнивать свои измерительные системы с единым эталонным материалом, предоставленным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Благодаря международным усилиям был успешно разработан алгоритм, обеспечивающий сопоставимые значения протромбина независимо от различий в лабораторной методологии. Производители реагентов и инструментов сравнивают свои результаты со стандартами ВОЗ и выводят коэффициент, называемый международным индексом чувствительности (МИЧ), который применяется к математической формуле для стандартизации результатов. Лаборатории конвертируют свои значения протромбина в МНО, используя следующую формулу:

МНО = (результат протромбинового времени пациента / среднее значение нормы протромбинового времени) в степени международного индек­са чувствительности.

Оценка протромбинового времени, таким образом, основывается на анализе международного нормализованного отношения (МНО) с использованием стандартизированного реагента тромбопластина, что помогает принимать решения относительно пероральной антикоагулянтной терапии. Метаболизмом многих часто назначаемых лекарств управляет семейство ферментов цитохрома P450 (CYP450).

Генетические варианты могут изменять ферментативную активность, что приводит к широкому спектру эффектов: от полного отсутствия метаболизма лекарств до сверхбыстрого метаболизма. Нарушение метаболизма лекарств может помешать ожидаемому терапевтическому эффекту или даже привести к серьезным побочным реакциям на лекарства. Слабые метаболизаторы подвергаются повышенному риску побочных эффектов, вызванных препаратом, из-за накопления препарата в крови, тогда как сверхбыстрым метаболизаторам требуется более высокая, чем обычно, дозировка, поскольку препарат метаболизируется в течение более короткого периода времени, чем предполагалось.

В случае препаратов, которые требуют активации перед метаболизмом, происходит обратное: для слабых метаболизаторов может потребоваться более высокая доза, поскольку активированное лекарственное средство становится доступным медленнее, чем предполагалось, а для сверхбыстрых метаболизаторов может потребоваться меньшая доза, поскольку активированное лекарственное средство становится доступным раньше, чем предполагалось.

Нарушения свертываемости крови также могут передаваться по наследству. Наследственное нарушение свертываемости крови, вызванное мутацией гена F2 на аллеле G20210A, управляет перепроизводством протромбина и представляет повышенный риск аномального образования тромбов. Повышенные уровни протромбина (фактора II) приводят к увеличению уровня тромбина, и в конечном итоге в кровеносных сосудах происходит аномальное свертывание крови. Факторы, связанные с повышенным риском образования тромбов: преклонный возраст, заместительная гормональная терапия, ожирение, влияние других генных мутаций, которые, как известно, влияют на свертываемость крови, беременность, травма (включая хирургическое вмешательство), курение и применение оральных контрацептивов.

Наконец, дефицит факторов может вызвать аномальную коагуляцию и отразится на аномальных значениях ПВ и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Некоторые выводы о дефиците фактора можно сделать путем сравнения результатов, полученных с помощью тестов активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени. Нормальное АЧТВ при удлиненном ПВ может возникнуть только при дефиците фактора VII.

Уровень МНО ниже целевого диапазона связан с повышенным риском тромбоза. Исследования показали, что более чем трехкратный риск рецидива венозной тромбоэмболии связан с субтерапевтическим уровнем МНО. С другой стороны, МНО выше терапевтического диапазона связано с повышенным риском кровотечений, среди которых наиболее опасным состоянием является внутричерепное кровоизлияние. У пациентов также могут отмечаться желудочно-кишечные кровотечения, гематурия или кровотечение из любого другого места.

Для чего используется анализ международного нормализованного отношения (МНО)?

Международное нормализованное отношение (МНО) в анализе крови чаще всего требуется пациентам, принимающим варфарин, антагонист витамина К. Дозу варфарина адаптируют на основе показателей МНО так, чтобы она оставалась в терапевтическом диапазоне и предотвращала тромбоз при субтерапевтическом МНО или геморрагические осложнения при сверхтерапевтическом МНО. Антикоагулянтный эффект варфарина, о котором свидетельствует МНО в целевом диапазоне, также помогает нам определить, когда следует прекратить прием гепарина. Анализ МНО также используется для определения активности VII фактора.

Когда назначается анализ международного нормализованного отношения (МНО)?

• Дифференциация дефицита факторов свертывания крови II, V, VII и X, которые продлевают протромбиновое время, и врожденных нарушений свертывания крови, таких как гемофилия А (фактор VIII) и гемофилия В (фактор IX), которые не изменяют ПВ.
• Оценка ответа на антикоагулянтную терапию производными варфарина и определение дозировки, необходимой для достижения терапевтических результатов.
• Выявление пациентов, которые могут быть склонны к кровотечениям во время хирургических, акушерских, стоматологических или инвазивных диагностических процедур.
• Определение возможной причины аномального кровотечения, например, носового кровотечения, гематомы, кровотечения из десен, гематурии и меноррагии.
• Мониторинг влияния таких состояний, как заболевания печени, дефицит белка и мальабсорбция жиров, на гемостаз.
• Скрининг на дефицит протромбина.
• Скрининг на дефицит витамина К.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).
• Сбор базового образца перед началом антикоагулянтной терапии.
• Мониторинг эффективности и безопасности во время приема варфарина пациентами из-за клинических состояний с повышенным риском тромбоза, таких как механические клапаны сердца, персистирующая фибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия, инсульт и заболевание периферических артерий.
• Проверка функции печени и расчет модели оценки терминальной стадии заболевания печени.

Что означают результаты анализа международного нормализованного отношения (МНО)?

У пациентов, не принимающих антикоагулянты, МНО обычно составляет 1,0. Для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, терапевтическое МНО колеблется от 2,0 до 3,0. Уровни международного нормализованного отношения выше 4,9 считаются критическими значениями и повышают риск кровотечения. Терапевтический диапазон МНО у пациентов с протезированным клапаном различается:

• Для пациентов с механическим двустворчатым аортальным клапаном и без других факторов риска тромбоэмболии целевое значение МНО составляет 2–3 в течение первых трех месяцев после операции на клапане; а через три месяца цель — 1,5 к 2.
• Для пациентов с механическим протезом аортального клапана (кроме On-X) и дополнительным фактором риска тромбоэмболических событий (мерцательная аритмия, предшествующая тромбоэмболия, систолическая дисфункция левого желудочка или состояние гиперкоагуляции), целевой МНО – 3.
• Для пациентов с механическим протезом митрального клапана (включая клапан On-X) или механическим протезом трикуспидального клапана целевое МНО составляет 3.

Почему Международное нормализованное отношение (МНО) в анализе крови повышено?

• Афибриногенемия, дисфибриногенемия или гипофибриногенемия (связанная с недостаточным уровнем фибриногена, необходимого для свертывания крови).
• Употребление алкоголя (связано со снижением функции печени, что приводит к снижению выработки факторов свертывания крови).
• Обструкция желчевыводящих путей (связанная с плохой абсорбцией жирорастворимого витамина К; витамин К необходим для свертывания крови).
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (связано с повышенным потреблением факторов свертывания крови).
• Наследственный дефицит факторов II, V, VII и X (связанный с дефицитом факторов, необходимых для свертывания крови).
• Заболевание печени (цирроз) (связанное со снижением функции печени, что приводит к снижению выработки факторов свертывания крови).
• Массивное переливание крови (связано с эффектом разведения, замещающим значительную часть общего объема крови; продукты крови содержат антикоагулянты, которые усугубляют недостаток адекватных факторов свертывания крови в случае массивной трансфузии).
• Плохое всасывание жиров (тропическая спру, целиакия и хроническая диарея — состояния, препятствующие всасыванию жирорастворимых витаминов, включая витамин К, который необходим для свертывания крови).
• Наличие циркулирующих антикоагулянтов (связанных с выработкой ингибиторов специфических факторов, например, полученных в результате длительной терапии фактором VIII или циркулирующих антикоагулянтов, связанных с такими состояниями, как туберкулез, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и хронический гломерулонефрит).
• Салицилатная интоксикация (связанная со снижением функции печени).
• Дефицит витамина К (связанный с диетическим дефицитом или нарушениями мальабсорбции; витамин К необходим для свертывания крови; его отсутствие продлевает ПВ).

Почему Международное нормализованное отношение (МНО) в анализе крови понижено?

• Повышенное усвоение витамина К (связанное с увеличением потребления витамина К в рационе, увеличением количества жиров, которые улучшают усвоение витамина К, или увеличением потребления зеленолистных овощей, содержащих большое количество витамина К).
• Потребление лекарств, содержащих эстрогены, включая оральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию.
• Гиперфункция яичников (связанная с воздействием эстрогена).
• Переливание свежезамороженной плазмы (связано с факторами свертывания крови в СЗП, которые способствуют быстрому свертыванию крови).

Что может влиять на результат анализа на международное нормализованное отношение?

Лекарственные средства и другие вещества, которые могут увеличивать/удлинять ПВ/МНО у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, включают ацетаминофен, ацетилсалициловую кислоту, амиодарон, амоксициллин-клавуланат, анаболические стероиды, анизиндион, антипирин, анистреплазу, цефалоспорины, хлоралгидрат, хлорталидон, холестирамин, кортикотропин, демеклоциклин, диазоксид, дифлунизол, дисульфирам, доксициклин, эритромицин, этиловый спирт, фибраты, гепарин, слабительные средства, миконазол, налидиксовая кислота, неомицин, оксифенбутазон, пенициллины, фенитоин, хинидин, хинин, тироксин и тозилат бретилия.

Лекарственные средства и другие вещества, которые могут снижать/укорачивать ПВ/МНО у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, включают амобарбитал, анаболические стероиды, хлоралгидрат, пероральные контрацептивы и витамин К.

Наложение жгута более чем на 1 минуту может привести к венозному застою и изменению концентрации измеряемых белков плазмы. В этих условиях также может произойти активация тромбоцитов, что приведет к ошибочным измерениям.

Травматические венопункции могут активировать последовательность коагуляции, загрязняя образец тканевым тромбопластином и вызывая ложно укороченное ПВ/МНО.

Гематокрит более 55% может привести к ошибочно завышенным результатам из-за избытка антикоагулянта по отношению к объему плазмы.