Кардиомиопатия (КМП) – патология миокарда, при которой происходят его структурные, электрофизиологические и функциональные нарушения, не обусловленные ишемической болезнью сердца, гипертензией, клапанными пороками и врожденными заболеваниями сердца. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 г., выделяют такие КМП как гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, рестриктивная кардиомиопатия, недилатационная кардиомиопатия левого желудочка и неклассифицируемые кардиомиопатии, к которым относят некомпактный миокард левого желудочка. КМП принято делить на первичные, при которых в патологический процесс вовлекается только сердечная мышца, и синдромальные КМП (фенокопии), когда КМП является одним из проявлений синдрома. Также КМП могут быть наследственными (семейными) и спорадическими. Данный тест направлен на диагностику первичных форм КМП.
Согласно международным рекомендациям, молекулярно-генетическое тестирование должно выполняться всем пациентам с кардиомиопатиями. Оно позволяет подтвердить диагноз у пациентов с доказанной по данным ЭХОКГ или МРТ/КТ сердца КМП с целью уточнения диагноза, особенно в сомнительных и пограничных случаях, выявить пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти с целью определения показаний для превентивной установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и оценить риск развития кардиомиопатии у родственников пациентов. Диагностика осуществляется методом секвенирования следующего поколения (Next-Generation Sequencing, NGS) в соответствии с рекомендациями EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2022 г и МЗ РФ.
Следует отметить, что КМП характеризуются выраженной генетической и аллельной гетерогенностью, то есть различные патогенные варианты в разных генах могут приводить к формированию сходных фенотипов. Важным феноменом является неполная и связанная с возрастом пенетрантность и вариабельная экспрессивность, то есть не у всех людей, являющихся носителями патогенного варианта, проявляется заболевание, а среди тех, у кого оно проявляется, наблюдается значительная вариабельность в отношении возраста дебюта и тяжести заболевания. Ниже кратко будут рассмотрены отдельные виды кардиомиопатий и ассоциированные с ними гены.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это преимущественно генетически обусловленное заболевание, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МПЖ), фиброзом и феноменом «disarray», которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний. Частота встречаемости ГКМП среди взрослого населения составляет примерно 1:500. При ГКМП показано выявление патогенных вариантов в генах MYH7, MYBPC3, TPM1, TNNT2, TNNI3, MYL2, MYL3, ACTC1, CSRP3, TNNC1, JPH2. Важно отметить, что ГКМП – это диагноз исключения, и при постановке диагноза должны быть исключены фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и ГПЖ.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является этиологически гетерогенным заболеванием миокарда, которое определяется дилатацией левого желудочка или бивентрикулярной дилатацией с систолической дисфункцией миокарда при отсутствии факторов гемодинамической перегрузки (гипертензия, клапанные пороки, врожденные аномалии сердца) или коронарной патологии (ИБС). Дилатация и дисфункция правого желудочка могут иметь место, но не являются необходимыми для постановки диагноза. Частота случаев ДКМП в клинической практике может достигать 1:250-500. Более 100 генов ассоциированы с развитием ДКМП, однако патогенные варианты могут быть идентифицированы лишь в 30-40% случаев ДКМП. При ДКМП показано выявление патогенных вариантов в генах BAG3, DES, FLNC, LMNA, MYH7, PLN, RBM20, SCN5A, TNNC1, TNNT2, TTN, DSP, ACTC1, ACTN2, JPH2, NEXN, TNNI3,TPM1, VCL. Согласно рекомендациям ESC, пациенты с ДКМП, несущие патогенные варианты в генах LMNA, TMEM43, DSP, RBM20, PLN и укорачивающие варианты FLNC, имеют высокий риск внезапной сердечной смерти. В данной группе установку ИКД в качестве первичной профилактики следует рассматривать при пороговых значениях фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) > 35%, особенно при наличии дополнительных факторов риска.
Аритмогенная кардиомиопатия (АКМП), аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) или аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) ─ заболевание с прогрессирующим замещением миокарда правого желудочка жировой и соединительной тканью, первоначально с типичным локальным, а позже с глобальным поражением ПЖ, а в ряде случаев – ЛЖ и МЖП. Клинически манифестирует нарушениями ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии и правожелудочковой тахикардии с высоким риском ВСС у лиц молодого возраста и спортсменов. Вероятная распространенность АКМП составляет около 1:2000-1:5000. АКМП является причиной 17-20% случаев ВСС у молодых лиц и 20-35% ВСС у спортсменов. При АКМП показано выявление патогенных вариантов в генах PKP2, DSP, DSG2, DSC2, JUP, TMEM43, PLN, FLNC, DES, LMNA. Превентивная установка ИКД при АКМП показана при выявлении патогенных вариантов в генах FLNC (укорачивающие варианты), DSP, LMNA, DES, PLN при наличии сниженной систолической функции ЛЖ.
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) – это первичное или вторичное поражение сердца, при котором ведущим механизмом развития является нарушение диастолической функции желудочков, повышенная жесткость миокарда и уменьшением наполнения желудочков. РКМП часто рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как описательно-морфологический термин, характеризующий множество возможных патологических состояний с поражением миокарда в качестве ведущего симптома или одного из симптомов. РКМП является самым редким видом кардиомиопатий (5% случаев). С учетом этиологической гетерогенности РКМП, установление причин рестриктивных изменений является сложной диффернциально-диагностической задачей. Диагностика осуществляется методом исключения многочисленных клинических состояний, приводящих к рестриктивному кардиальному фенотипу (в первую очередь должны быть исключены констриктивный перикардит, диффузные заболевания соединительной ткани и первичный AL-амилоидоз). При РКМП оказано выявление патогенных вариантов в генах MYH7, TNNI3, TNNT2, ACTC1, FLNC, TTN. Отдельно стоит отметить наличие патогенных вариантов в гене TTR (входит в данную панель) приводящих к развитию транстиретинового амилоидоза с преимущественным поражением сердца по типу РКМП, при этом заболевании доступна таргетная терапия.
Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) или некомпактная кардиомиопатия левого желудочка (НКМП) – это генетически гетерогенная первичная кардиомиопатия, характеризующаяся наличием в миокарде левого желудочка двух слоев: обычного и некомпактного («губчатого») с низкой сократительной активностью, а также повышенной трабекулярностью и глубокими межтрабекулярными углублениями миокарда, сообщающимися с полостью левого желудочка. В большинстве случаев при этом состоянии поражается ЛЖ, вовлечение в процесс обоих желудочков – редкое явление. Распространенность НКМП колеблется в пределах 3-30 случаев на 100 000 человек. Некомпактность миокарда ЛЖ может возникать изолированно или в сочетании с врожденными пороками сердца, ДКМП, ГКМП, РКМП, АКПЖ, генетическими синдромами и нейромышечными заболеваниями. К настоящему времени известно не менее 80 генов, в которых обнаруживаются патогенные варианты при НКМП, при этом большинство из этих генов ассоциированы преимущественно с развитием других кардиомиопатий. Гены, ассоциированные с НКМП: MYН7, MYBPC3, TTN, ACTC1, RYR2, PRDM16, LBD3, TBX5, NKX2-5, HCN4, TAZ.
Недилатационная кардиомиопатия левого желудочка (НДКЛЖ, non-dilated left ventricular cardiomyopathy) – сравнительно «молодой» термин, впервые введённый в рекомендациях ESC 2023 г. Ранее для обозначения данного заболевания использовался термин «гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия». Фенотип НДКЛЖ предполагает 1) наличие неишемических рубцов ЛЖ или жирового замещения ткани ЛЖ без дилатации ЛЖ, независимо от наличия нарушений общей или локальной сократимости ЛЖ или 2) наличие общей гипокинезии ЛЖ без рубцов миокарда. Данное состояние не вызвано гипертензией, патологией клапанного аппарата сердца или ИБС. Фенотип НДКЛЖ включает пациентов, у которых ранее был диагностирована ДКМП без дилатации ЛЖ, аритмогенная кардиомиопатия левого желудочка, леводоминантная АКПЖ или аритмогенная ДКМП. К развитию НДКЛЖ приводит наличие патогенных вариантов в генах DSP, FLNC (укорачивающие варианты), DES, LMNA, PLN, однако данная патология «пересекается» с ДКМП и АКПЖ в плане генетических причин.
В заключении следует отметить, что патогенные варианты в одном и том же гене нередко могут приводить как к нарушениям ритма и проводимости, так и к структурной патологии сердца, включая кардиомиопатии и врожденные пороки сердца. С этой точки зрения целесообразно сочетанное молекулярно-генетическое обследование на кардиомиопатии и нарушения ритма и проводимости. Данный тест может быть дополнен исследованием «Исследование таргетной панели генов для диагностики наследственных аритмогенных заболеваний сердца методом секвенирования следующего поколения (NGS).
Популярные анализы
Онконавигатор
![Дополнительная<br/><span class="text-[#a5de00]">скидка 5%</span>](/_next/image?url=%2Fimage%2Fhero%2Fkarta-LQ.webp&w=3840&q=75)
![<span class="text-[#ff4e96]">Подарочные сертификаты</span>](/_next/image?url=%2Fimage%2Fhero%2Fpodarok-LQ.webp&w=3840&q=75)
