Вторичный эритроцитоз (ВЭ) – это состояние, характеризующееся повышенной массой эритроцитов из-за чрезмерного эритропоэза, вызванного возросшим уровнем эритропоэтина (ЭПО). Это приводит к абсолютному увеличению числа эритроцитов, гематокрита и концентрации гемоглобина. В отличие от первичной полицитемии, при которой эритроцитоз является автономным из-за клональной экспансии гемопоэтических стволовых клеток, ВЭ является ответом на внешний стимул, который усиливает эритропоэз посредством усиленной сигнализации ЭПО.

Основной механизм включает активацию индуцируемого гипоксией фактора (HIF), который усиливает транскрипцию ЭПО, что приводит к повышенной пролиферации и дифференцировке эритроидных предшественников в костном мозге. Повышенные уровни ЭПО стимулируют эритроидную линию, ускоряя созревание эритробластов и способствуя высвобождению ретикулоцитов. Следовательно, масса эритроцитов увеличивается, увеличивая способность переносить кислород в ответ на воспринимаемый или фактический дефицит оксигенации тканей. Повышенный гематокрит изменяет вязкость крови, влияя на реологию и потенциально приводя к синдрому гипервязкости. Повышенная вязкость ухудшает микрососудистую перфузию, предрасполагая к таким осложнениям, как тромбоз, ишемические события и дисфункция органов-мишеней. При хронических состояниях компенсаторное увеличение эритроцитов может привести к вторичным изменениям гемодинамики, включая повышенное системное сосудистое сопротивление, измененный сердечный выброс и компенсаторное сосудистое ремоделирование. Кроме того, изменения в биодоступности оксида азота, активации тромбоцитов и эндотелиальной функции способствуют патофизиологическим последствиям эритроцитоза.

Причины вторичного эритроцитоза

1. Заболевания дыхательной системы, например, хронические заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и гипоксемией. К ним относятся: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, хронический бронхит, пневмокониозы, туберкулез легких, пневмосклероз и другие.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к хронической сердечной недостаточности и снижению кровоснабжения тканей.
3. Патологии почек: локальная ишемия этого органа (состояния, приводящие к снижению кровоснабжения почечной ткани и стимуляции выработки ЭПО), опухоли почек.
4. Другие системные заболевания: курение, опухоли различных локализаций (феохромоцитомы и лейомиомы матки), эндокринные нарушения (гипертиреоз, гиперкортицизм), прием андрогенных стероидов, нерациональное использование эритропоэтина, гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду, пребывание на большой высоте, ложный эритроцитоз, климактерический период у женщин.

Симптомы вторичного эритроцитоза и диагностика

Клинические проявления вторичного эритроцитоза могут быть разнообразными и зависят от того, насколько выросла вязкость крови, наличия сопутствующих состояний и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее частые симптомы включают слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, одышку и нарушения зрения.

Диагностика вторичного эритроцитоза требует комплексного подхода, включающего:

1. Анамнез и физикальное обследование: позволяет выявить факторы риска развития вторичного эритроцитоза, такие как курение, хронические заболевания легких, сердца, почек, а также прием андрогенных стероидов или ЭПО.
2. Общий анализ крови: выявляет увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. При истинной полицитемии, в отличие от вторичного эритроцитоза, может наблюдаться увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов.
3. Определение насыщения артериальной крови кислородом.
4. Определение уровня эритропоэтина в сыворотке крови: повышенный показатель ЭПО характерен для вторичного эритроцитоза, обусловленного гипоксией или опухолевой продукцией ЭПО. Нормальный или пониженный уровень ЭПО может указывать на другие причины эритроцитоза, такие как истинная полицитемия.
5. Визуализирующие методы: при подозрении на опухолевый эритроцитоз необходимо проведение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления опухолей почек, а также нейровизуализации для исключения гемангиобластом мозжечка.
6. В редких случаях может потребоваться генетическое тестирование для выявления мутаций, связанных с врожденными формами вторичного эритроцитоза.

Влияние вторичного эритроцитоза на органы

Вторичный эритроцитоз приводит к повышению вязкости крови, что ухудшает микроциркуляцию и увеличивает нагрузку на сердце. Миокард вынужден перекачивать густую кровь, что может привести к гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности. В сосудах мозга повышенный гематокрит увеличивает риск ишемии и тромбозов, вызывая головные боли, головокружение и когнитивные нарушения. Почки могут страдать от гипоксии и повышенной нагрузки на фильтрацию. В печени и селезёнке возможно увеличение размеров из-за переработки избыточных эритроцитов.

Методы лечения

Терапевтическая стратегия при вторичном эритроцитозе направлена на устранение основного заболевания, вызвавшего его развитие. В зависимости от этиологии эритроцитоза могут применяться следующие методы лечения:

1. Кислородотерапия: при гипоксемии, обусловленной заболеваниями легких или цианотическими пороками сердца, назначается кислородотерапия для повышения сатурации O2 и снижения стимуляции эритропоэза.
2. Отказ от курения: способствует нормализации кислородной емкости крови и снижению уровня карбоксигемоглобина.
3. Хирургическое лечение: при опухолевом эритроцитозе радикальное удаление опухоли может привести к полному излечению. Хирургическое вмешательство также может быть показано при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях сердца и легких, приводящих к гипоксемии.
4. Флеботомия: в некоторых случаях, при выраженном увеличении вязкости крови и наличии клинических симптомов, может быть показана флеботомия для снижения массы эритроцитов. Однако, в отличие от истинной полицитемии, при вторичном эритроцитозе флеботомию следует проводить с осторожностью, учитывая риск развития дефицита железа и ухудшения кислородного транспорта.
5. Медикаментозная терапия: в редких случаях, при неэффективности других методов лечения, могут применяться препараты, снижающие продукцию эритроцитов, такие как гидроксимочевина.

Использование лекарственных препаратов для управления уровнем эритроцитов

Для управления уровнем эритроцитов применяются препараты, влияющие на эритропоэз. Эритропоэтин и его аналоги стимулируют продукцию эритроцитов при анемии. Гидроксикарбамид и интерфероны подавляют избыточный эритропоэз при полицитемии. Антикоагулянты и антиагреганты снижают риск тромбозов при повышенной вязкости крови. В некоторых случаях применяются эритроцитаферез и ингибиторы JAK2 для контроля эритроцитоза. Выбор терапии зависит от причины и тяжести состояния.

Профилактические меры и рекомендации

Вторичный эритроцитоз, являясь следствием других патологических процессов в организме, требует комплексного подхода к профилактике и коррекции. Основные усилия направлены на устранение первопричины, вызвавшей увеличение количества эритроцитов в крови.

Общие рекомендации:

1. Отказ от курения, которое является одним из основных факторов риска развития вторичного эритроцитоза, поэтому отказ от этой вредной привычки является необходимым условием для нормализации уровня эритроцитов.
2. Контроль массы тела: ожирение может приводить к нарушению дыхательной функции и гипоксемии, поэтому поддержание нормальной массы тела имеет важное значение.
3. Активный образ жизни: регулярные физические упражнения способствуют улучшению кровообращения и насыщению крови кислородом.
4. Сбалансированное питание: рацион должен быть богат свежими фруктами, овощами и зеленью, содержащими необходимые витамины и микроэлементы. При этом следует ограничить потребление железосодержащих продуктов, таких как печень, говядина, орехи и бобовые, а также избегать злоупотребления препаратами железа.
5. Достаточное потребление жидкости помогает поддерживать нормальный объем циркулирующей крови и предотвращает сгущение крови.
6. Избегание стрессовых ситуаций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Литвицкий П.Ф. Патология системы эритроцитов // ВСП. 2015. №4.
2. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. М.: Бином, 2009. 446 с.
3. Рукавицын О.А. Гематология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 776 с.
4. Haider MZ, Anwer F. Secondary Polycythemia. [Updated 2023 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan.
5. Mithoowani S, Laureano M, Crowther MA, Hillis CM. Investigation and management of erythrocytosis. CMAJ. 2020 Aug 10;192(32).
6. McMullin MF. Genetic background of congenital erythrocytosis. Genes (Basel). 2021;12(8):1151. Published 2021 Jul 28. Accessed 7/5/2022.