Что такое мегалобластная анемия?

Мегалобластная анемия – это тип анемии, характеризующийся наличием крупных, незрелых красных кровяных клеток (мегалобластов) в костном мозге. Она обычно вызвана дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального созревания эритроцитов. Это приводит к снижению количества красных кровяных клеток и ухудшению их функции, вызывая симптомы, такие как усталость, слабость и бледность кожи.

Мегалобластная анемия охватывает гетерогенную группу макроцитарных анемий, характеризующихся наличием крупных предшественников эритроцитов, называемых мегалобластами, в костном мозге. Это состояние обусловлено нарушением синтеза ДНК, что подавляет ядерное деление. Цитоплазматическое созревание, в основном зависящее от синтеза РНК и белка, нарушено в меньшей степени. Это приводит к асинхронному созреванию ядра и цитоплазмы эритробластов, что объясняет большой размер мегалобластов. Процесс влияет на кроветворение, а также на быстро обновляющиеся ткани, такие как желудочно-кишечные клетки.

Причины мегалобластной анемии

Мегалобластная анемия чаще всего возникает из-за гиповитаминоза, в частности дефицита витамина B12 (кобаламина) и фолиевой кислоты, которые необходимы для синтеза ДНК. Дефицит меди и побочные реакции на лекарства (из-за вмешательства лекарств в синтез ДНК) являются другими причинами мегалобластной анемии. Редкое наследственное заболевание, известное как синдром тиамин-чувствительной мегалобластной анемии (TRMA), также встречается в ряду причин мегалобластной анемии.

Фолиевая кислота содержится в таких продуктах питания, как зеленые овощи, фрукты, мясо и печень. Ежедневная потребность взрослого человека составляет от 50 до 100 мкг. Рекомендуемая диетическая норма составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных. Фолиевая кислота в основном всасывается в тощей кишке, и организм хранит около 5 мг фолата в печени, чего достаточно на 3-4 месяца.

Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с злоупотреблением алкоголя, недоеданием, неадекватным питанием, специальными диетами, гемолизом, гемодиализом и мальабсорбцией (тропическая спру, целиакия, резекция тощей кишки, болезнь Крона и т. д.). В некоторых случаях такие лекарства, как противосудорожные и противораковые средства, вызывают мегалобластную анемию.

Основными пищевыми источниками кобаламина/витамина B12 являются мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Веганские диеты содержат мало витамина B12. Однако не у всех пациентов, придерживающихся веганской диеты, развиваются клинические признаки дефицита. Витамин B12 сначала связывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке с внутренним фактором (IF), вырабатываемым париетальными клетками желудка, а затем всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. Организм хранит 2–3 мг витамина B12 в печени (этого достаточно на 2–4 года). Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является пернициозная анемия, вызванная аутоиммунной атрофией желудка, что приводит к снижению выработки внутреннего фактора. Дефицит витамина B12 может также развиться после гастрэктомии, резекции подвздошной кишки или илеита любой причины. Другие причины нарушения всасывания витамина B12 включают синдром Золлингера-Эллисона, синдром слепой петли, заражение рыбьим цепнем и недостаточность поджелудочной железы. Клинический дефицит меди может вызвать микроцитарную, нормоцитарную или макроцитарную анемию и нейтропению. Дефицит меди также вызывает миелопатию и периферическую невропатию.

В редких случаях мегалобластная анемия обусловлена ​​наследственными проблемами:

• Синдром мегалобластной анемии, чувствительной к тиамину: аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся мегалобластной анемией, связанной с сахарным диабетом и ранней сенсоневральной потерей слуха. Считается, что причиной этого расстройства являются мутации в гене, кодирующем транспортер тиамина (SLC19A2). Заболевание проявляется в младенчестве и лечится высокими дозами тиамина.
• Наследственный дефицит внутреннего фактора или рецептора в кишечнике: синдром Имерслунд-Грасбека или ювенильная мегалобластная анемия вызвана биаллельными мутациями, влияющими на подвздошный рецептор для комплекса витамина B12-IF. У этих пациентов также наблюдается протеинурия и аномальный метаболизм витамина D.
• У некоторых младенцев наблюдается врожденный синдром мальабсорбции фолиевой кислоты.

Существует также ряд лекарственных препаратов, вызывающих мегалобластные изменения в костном мозге, например, гидроксимочевина, метотрексат и ряд других.

Препараты, которые снижают всасывание фолиевой кислоты или витамина B12 в кишечнике и/или метаболизм этих витаминов, включают аминосалициловую кислоту, антациды и ингибиторы протонной помпы, пенициллиновые антибиотики, эритромицин, оральные контрацептивы, метформин, фенитоин, тетрациклины и вальпроевую кислоту.

Степени тяжести

Легкая мегалобластная анемия: в этом случае уровень гемоглобина в крови может быть незначительно снижен, обычно выше 10 г/дл, что может не вызывать выраженных клинических симптомов. Лабораторно обнаруживается наличие мегалоцитов (увеличенных эритроцитов) и мегалобластов в периферической крови.

Среднетяжёлая мегалобластная анемия: характеризуется более значительным снижением уровня гемоглобина (обычно от 7 до 10 г/дл). При этом могут появляться симптомы анемии, такие как слабость, утомляемость, бледность кожных покровов, одышка при физической нагрузке.

Тяжёлая мегалобластная анемия: наиболее выраженная форма, когда уровень гемоглобина может быть ниже 7 г/дл. В таких случаях симптомы анемии становятся более явными и могут включать вялость, сердцебиение, головокружение, покалывание и онемение в конечностях, тахикардию и даже сердечную недостаточность при тяжелых формах.

Симптомы

Чаще всего мегалобластная анемия обнаруживается при обычном скрининговом лабораторном тестировании. Обычно анемия развивается постепенно, и симптомы присутствуют только у пациентов с тяжелой формой. Распространенные симптомы мегалобластной анемии включают слабость, одышку (в основном при нагрузке), сердцебиение и головокружение. Физическое обследование может выявить бледность, тахикардию, функциональный шум в сердце, глоссит Хантера и спленомегалию. Желтуха может возникнуть из-за интрамедуллярного гемолиза.

Существуют некоторые незначительные различия между клиническими проявлениями, вызванными дефицитом кобаламина и дефицитом фолиевой кислоты. При дефиците витамина B12 наблюдаются неврологические проявления. Основными симптомами являются парестезия и нарушения равновесия. У пациентов с дефицитом витамина B12 могут наблюдаться острые боли, вызванные периферической невропатией, в основном поражающей нижние конечности. Реже может наблюдаться развитие зрительных нарушений, вызванных атрофией зрительного нерва. Клиническое обследование обычно показывает потерю вибрационного чувства и проприоцепции с положительной пробой Ромберга. Кроме того, наблюдаются психологические нарушения, включающие форму деменции.

Диагностика

Золотым стандартом для диагностики дефицита витамина B12 является низкий уровень этого витамина в крови, обнаруживаемый с помощью соответствующего анализа. Дефицит витамина B12 может быть вызван различными механизмами, включая перечисленные выше. Для определения причины часто требуется дополнительный медицинский анамнез и тестирование.

Для диагностики назначаются также следующие анализы:

• Полный анализ крови (гемоглобин и гематокрит: обычно низкие при анемии; средний корпускулярный объем (MCV) повышен, что указывает на макроцитарную (крупноклеточную) анемию; количество эритроцитов низкое; наличие крупных эритроцитов овальной формы (макроовалоцитов); гиперсегментированные нейтрофилы (лейкоциты с числом ядерных сегментов, превышающим нормальное).
• Исследование костного мозга (при необходимости): гиперклеточный костный мозг с большим количеством мегалобластов (крупных незрелых предшественников эритроцитов).
• Уровни гомоцистеина и метилмалоновой кислоты (ММА): повышены при дефиците витамина B12.
• Антитела к внутреннему фактору и антитела к париетальным клеткам: для диагностики пернициозной анемии (аутоиммунной причины дефицита витамина B12).
• Уровень желудочной кислоты: низкий в некоторых случаях дефицита витамина B12.

Методы лечения

Лечение мегалобластной анемии обычно начинается с приема витамина B12 и фолиевой кислоты перорально или парентерально. Если нет никаких признаков мальабсорбции, обычно предпочтительным путем приема добавок является пероральный. Важно помнить, что пероральный прием добавок занимает время и не должен использоваться в случаях, когда требуется срочное лечение. В бессимптомных случаях перорального приема достаточно.

Пациентам с симптоматической анемией может потребоваться переливание крови для облегчения симптомов, поскольку прием добавок витамина B12 и фолиевой кислоты быстро не устраняет анемию. Витамин B12 также доступен в сублингвальной форме, которая может быть подходящей для пациентов с синдромами кишечной мальабсорбции.

Продолжительность лечения зависит от причины дефицита. Если первопричина поддается исправлению, прием добавок можно прекратить после нормализации уровня сывороточного B12. Однако в случаях с ожидаемым пожизненным дефицитом (пациенты, перенесшие операцию желудочного шунтирования, пернициозная анемия и т. д.) оправдан пожизненный прием добавок.

Возможные осложнения мегалобластной анемии

Осложнения мегалобластной анемии могут различаться в зависимости от конкретной этиологии. Наиболее тревожным осложнением у пациентов с мегалобластной анемией, вторичной по отношению к пернициозной анемии, является злокачественное новообразование желудка. Относительный риск рака желудка у пациентов с пернициозной анемией в семь раз выше. Недавние исследования показали повышенный риск аденокарциномы желудка и карциноида желудка у пациентов с пернициозной анемией.

Дефицит фолиевой кислоты связан с дефектами нервной трубки у плода. Это осложнение можно легко устранить с помощью адекватного приема добавок во время беременности.

Профилактика и прогноз

Прогноз при мегалобластной анемии благоприятный при правильном определении точной этиологии и назначении соответствующего лечения. Гематологические нарушения восстанавливаются при адекватном приеме добавок, хотя неврологические проявления демонстрируют некоторую задержку в улучшении. Своевременное распознавание и прием добавок улучшают прогноз этого заболевания.

Профилактика мегалобластной анемии в первую очередь направлена ​​на обеспечение адекватного потребления и абсорбции витамина B12 и фолата. Эти питательные вещества необходимы для производства эритроцитов и общего здоровья клеток. Сбалансированная диета играет ключевую роль: источники, богатые витамином B12, включают мясо, рыбу, молочные продукты и обогащенные злаки, а фолиевой кислоты много в листовой зелени, бобах, орехах и обогащенных зернах.

Могут потребоваться добавки, особенно людям с диетическими ограничениями или проблемами всасывания. Беременным часто требуется дополнительный прием фолиевой кислоты для предотвращения врожденных дефектов. Регулярные анализы крови имеют решающее значение для контроля уровня витаминов, особенно для тех, кто находится в группе риска из-за возраста, пищевых привычек или заболеваний, влияющих на всасывание.

Крайне важно контролировать основные состояния здоровья, такие как желудочно-кишечные расстройства (например, целиакия или болезнь Крона), которые препятствуют усвоению питательных веществ. Избегание чрезмерного употребления алкоголя и отказ от курения также способствуют профилактическим усилиям, поскольку эти привычки могут ухудшить метаболизм фолиевой кислоты.