Грибковые инфекции – одна из наиболее распространённых групп инфекционных заболеваний человека. По различным оценкам, поверхностными микозами страдает более 20-25% населения планеты. 

Правильная идентификация возбудителя – ключевое условие эффективного лечения: дерматофиты, дрожжевые и плесневые грибы обладают принципиально различными биологическими свойствами и, соответственно, различной чувствительностью к антимикотическим препаратам.

Комплексное микологическое исследование позволяет одновременно выявить все три группы грибковых патогенов в одном образце. Это принципиально важно, поскольку клиническая картина поражений, вызванных разными грибами, нередко схожа: онихомикоз может быть обусловлен как дерматофитами (Trichophyton rubrum), так и дрожжами (Candida spp.) или плесенями (Scopulariopsis brevicaulis) – а схемы лечения при этом существенно различаются. Определение чувствительности к антимикотикам (антифунгальная антибиотикограмма) для Candida spp. дополняет исследование данными, необходимыми для выбора конкретного препарата и его дозы – особенно при хронических, рецидивирующих или резистентных формах кандидоза.

Показания для проведения микологического исследования

• Онихомикоз (поражение ногтей на руках или ногах) – для верификации диагноза и идентификации возбудителя перед назначением системной антимикотической терапии.
• Микоз кожи (стоп, паховой области, туловища, волосистой части головы) – при подозрении на дерматофитию или кандидоз кожных складок.
• Хронический или рецидивирующий вагинальный кандидоз – для исключения нетипичных видов Candida (C. glabrata, C. krusei) с природной резистентностью к флуконазолу.
• Оральный кандидоз, кандидозный стоматит – особенно у пациентов с иммунодефицитами, получающих ингаляционные или системные кортикостероиды.
• Иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ, онкогематология, трансплантация, длительная кортикостероидная терапия) с признаками инфекции – для исключения инвазивного микоза.
• Неэффективность эмпирической антимикотической терапии – для выявления устойчивых штаммов и смены препарата.
• Контроль излечённости после курса противогрибкового лечения.

Виды грибов, выявляемых при комплексном микологическом исследовании

• Дрожжевые грибы рода Candida – наиболее клинически значимая группа. Candida albicans является самым частым возбудителем кандидоза слизистых оболочек и кожи. Вместе с тем в последние десятилетия растёт доля non-albicans Candida: C. glabrata и C. krusei обладают природной сниженной чувствительностью или устойчивостью к флуконазолу; C. parapsilosis часто выявляется при катетер-ассоциированных инфекциях; C. tropicalis – при нейтропении. Идентификация вида имеет прямое терапевтическое значение.
• Дерматофиты – специализированные кератинофильные грибы, поражающие кожу, волосы и ногти. Основной возбудитель онихомикоза и микоза стоп в умеренном климате – Trichophyton rubrum. T. mentagrophytes чаще поражает ногти кистей и вызывает воспалительные формы дерматофитии. Microsporum canis – основной возбудитель микроспории волосистой части головы у детей. Epidermophyton floccosum вызывает паховую дерматофитию. Все дерматофиты чувствительны к тербинафину и итраконазолу, что определяет стандарт их лечения.
• Плесневые грибы как возбудители микозов кожи и ногтей встречаются реже, но клинически важны из-за нередкой устойчивости к стандартным антимикотикам. Aspergillus spp. способны вызывать как поверхностные (отомикоз, онихомикоз), так и тяжёлые инвазивные инфекции у иммунокомпрометированных пациентов. Scopulariopsis brevicaulis – частая причина онихомикоза, устойчивого к азолам и тербинафину. Fusarium spp. при поверхностных инфекциях резистентны к большинству антимикотиков и требуют системной терапии вориконазолом.

Основные методы лабораторного исследования

Микроскопия и культуральный метод

Прямая микроскопия нативного или обработанного КОН препарата позволяет быстро (в течение нескольких часов) выявить элементы гриба – гифы, псевдогифы, споры – и подтвердить грибковую природу поражения. Культуральный метод (посев на среды Сабуро, хромогенные среды) обеспечивает выделение чистой культуры возбудителя с его точной родовой и видовой идентификацией. Рост культуры занимает от 3-5 суток (Candida) до 3-4 недель (дерматофиты). Культуральный метод остаётся золотым стандартом идентификации и обязателен для определения чувствительности к антимикотикам.

Молекулярно-биологические методы и ПЦР

ПЦР и мультиплексные молекулярные панели обеспечивают быструю (24-48 часов) и высокочувствительную идентификацию грибков непосредственно в клиническом материале без необходимости ожидания роста культуры. Особенно ценны при инвазивных микозах, когда культура может быть отрицательной, а задержка с лечением критически опасна. Секвенирование ИТС-региона рДНК является референсным методом идентификации редких и атипичных возбудителей. Ограничение ПЦР – метод не позволяет определить чувствительность к антимикотикам; для этого по-прежнему необходим культуральный метод.

Подготовка к сдаче анализов на грибковую инфекцию

Подготовка зависит от типа биоматериала. При поражении ногтей и кожи: за 2-3 недели до забора прекратить применение местных антимикотических средств (кремов, лаков, спреев); за 4-6 недель– системных антимикотиков. Поражённую зону не мыть с мылом за несколько часов до забора. При взятии соскоба с кожи – не обрабатывать очаг антисептиком. При взятии вагинального мазка – не использовать вагинальные свечи и не проводить спринцевание за 24-48 часов до анализа.

Типы биологических материалов для исследования

• Кожа, ногти и слизистые оболочки. Соскоб с поражённой кожи – материал для диагностики дерматофитии и кандидоза кожных складок. Забор проводится с активного края очага, где концентрация живых элементов гриба наиболее высока. Ногтевые пластины и подногтевые соскобы – основной материал при онихомикозе: берётся фрагмент ногтя из зоны поражения вместе с подногтевым гиперкератозом. Мазок с поверхности слизистых оболочек (ротоглотка, влагалище) – для диагностики кандидоза слизистых.
• Мокрота, кровь и другие образцы. Мокрота или бронхоальвеолярный лаваж – для диагностики микозов лёгких (аспергиллёз, кандидозная пневмония) у иммунокомпрометированных пациентов. Кровь – при подозрении на фунгемию (инвазивный кандидоз с гематогенным распространением); посев крови на грибы выполняется по тем же принципам, что и гемокультура на бактерии. Моча – при кандидурии, которая может быть как бессимптомной колонизацией мочевых путей, так и признаком восходящего или гематогенного кандидоза.

Как интерпретируют результаты анализа

Результат микологического исследования включает данные микроскопии (наличие/отсутствие элементов гриба), результат культурального исследования (название выделенного возбудителя с указанием рода и вида) и, при наличии показаний, – антифунгальную антибиотикограмму для Candida spp.

Положительная микроскопия при отрицательной культуре возможна при предшествующем лечении или неоптимальных условиях транспортировки образца – в таких случаях рекомендуется повторный забор. Выделение Candida spp. с поверхности слизистых оболочек требует клинической интерпретации: Candida является нормальным комменсалом ротовой полости, ЖКТ и влагалища – её выделение само по себе не является основанием для лечения в отсутствие клинических симптомов.

Антибиотикограмма выражается в виде категорий чувствительности: S (чувствительный), I (промежуточный) и R (устойчивый) – с указанием минимальной подавляющей концентрации (МПК) для каждого антимикотика. Результат помогает выбрать препарат, избежать неэффективной терапии и скорректировать лечение при рецидиве.

Вопросы

Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии грибковой инфекции?

• Поражения кожи: зуд, покраснение, шелушение, мокнутие или сухость с чёткими границами очага – характерны для дерматофитии и кандидоза складок.
• Поражения ногтей: изменение цвета (желтовато-коричневый, беловатый), утолщение, крошение и отслоение ногтевой пластины.
• Поражения слизистых: белый налёт во рту или на языке (оральный кандидоз), творожистые выделения и зуд (вагинальный кандидоз).
• Поражения волосистой части головы: очаги облысения с шелушением, обломанные волосы – при микроспории или трихофитии.
• Признаки инвазивного микоза: длительная лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии, у иммунокомпрометированного пациента.

Как часто нужно проводить микологическое исследование при хронических заболеваниях?

У пациентов с рецидивирующим кандидозом (3 и более эпизода в год) микологическое исследование с антибиотикограммой рекомендуется при каждом обострении – для исключения смены возбудителя или формирования резистентности. При иммунодефицитных состояниях частота контроля определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации. Контрольное исследование после курса лечения онихомикоза проводится через 3-4 месяца (ногти кистей) или 6-9 месяцев (ногти стоп).

Что делать, если результаты показывают присутствие грибков?

Выявление гриба при наличии клинических симптомов является основанием для назначения антимикотической терапии – выбор препарата, дозы и длительности лечения осуществляет врач (дерматолог, гинеколог, инфекционист) с учётом вида возбудителя и данных антибиотикограммы. Самолечение, в том числе безрецептурными антимикотиками, при хронических и рецидивирующих формах нецелесообразно: без идентификации вида возбудителя и учёта чувствительности оно нередко приводит к формированию резистентности и хронизации инфекции.

Какие виды лечения назначают при выявлении грибковых инфекций?

Выбор препарата определяется видом возбудителя. При дерматофитии кожи и ногтей препаратами первого ряда являются тербинафин (системный при онихомикозе) и азолы – итраконазол, флуконазол. При кандидозе слизистых — флуконазол системно или местные азолы при лёгких формах; при выявлении C. glabrata или C. krusei флуконазол неэффективен, и применяются эхинокандины или вориконазол. При плесневых микозах (аспергиллёз) препаратом выбора является вориконазол; при фузариозе – вориконазол или амфотерицин В. Длительность лечения варьирует от 1-2 недель при поверхностном кандидозе до 3-6 и более месяцев при онихомикозе. Местное лечение эффективно при поверхностных формах и применяется как монотерапия или в сочетании с системными препаратами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Бином-Пресс; 2008.
2. Онихомикоз: клинические рекомендации. М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов; 2020.
3. Candida-инфекция у взрослых: клинические рекомендации. М.: Национальное общество по изучению проблем микологии НОРИМ; 2022.
4. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D.R. et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2016; 62(4): e1–50.
5. Pfaller M.A., Diekema D.J. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clinical Microbiology Reviews. 2007; 20(1): 133–163.
6. Cornely O.A., Alastruey-Izquierdo A., Arenz D. et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis. The Lancet Infectious Diseases. 2019; 19(12): e405–e421. 
7. EUCAST — European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs for antifungal agents, version 10.0. 2023. URL: https://www.eucast.org/astoffungi/