Общая информация об исследовании

Основная функция механизма коагуляции – защита целостности кровеносных сосудов при сохранении жидкого состояния крови. Серьезные медицинские проблемы или даже смерть могут возникнуть из-за невозможности остановить потерю крови или из-за невозможности сформировать нормальный сгусток.

Анализ крови на коагулянтность – гемостазиологические и коагуляционные тесты – обычно проводятся у пациентов с нарушениями свертываемости крови, сосудистыми повреждениями или травмами или коагулопатиями. Рефлекторная вазоконстрикция является нормальной реакцией на сосудистое повреждение после того, как нарушена первая линия защиты (кожа и ткани). В более крупных сосудах вазоконстрикция может быть основным механизмом гемостаза. В более мелких сосудах вазоконстрикция уменьшает размер области, которая должна быть закупорена гемостатической пробкой. Часть этого каскада последовательных событий свертывания связана с тем, что тромбоциты прилипают к поврежденным и открытым субэндотелиальным тканям.

Это явление инициирует сложный механизм свертывания, при котором тромбин и фибрин образуются и откладываются, способствуя внутрисосудистому свертыванию. Весь механизм коагуляции и фибринолиза (удаления фибринового сгустка) является механизмом равновесия. Аномальное кровотечение не всегда указывает на коагулопатию, во многом так же, как отсутствие кровотечения не обязательно указывает на отсутствие нарушения свертываемости крови.

Наиболее распространенными причинами кровотечения являются тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов) и другие приобретенные нарушения свертываемости крови, включая заболевания печени, уремию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) и прием антикоагулянтов. Вместе они составляют большинство геморрагических проблем.

Гемофилия и другие наследственные дефициты факторов наблюдаются реже. Тенденции к кровотечениям связаны с задержками в образовании сгустка или преждевременным лизисом сгустка. Тромбоз связан с неправильной активацией сгустка или локализацией процесса свертывания крови. Наконец, нарушения свертываемости крови делятся на два класса: вызванные нарушенной коагуляцией и вызванные гиперкоагуляцией.

Итак, какой анализ назначают на свертываемость крови? Обычно в панель коагулограммы входят следующие тесты:

• Протромбиновое время (ПВ). Протромбин – это белок, вырабатываемый печенью для свертывания крови. Выработка протромбина зависит от адекватного потребления и усвоения витамина К. В процессе свертывания крови протромбин преобразуется в тромбин. Содержание протромбина в крови снижается у пациентов с заболеваниями печени. Является одним из четырех важнейших скрининговых тестов, используемых в диагностических исследованиях коагуляции. Он напрямую измеряет потенциальный дефект на стадии II механизма свертывания (внешняя система свертывания) посредством анализа свертывающей способности пяти факторов свертывания плазмы (протромбина, фибриногена, фактора V, фактора VII и фактора X). Помимо скрининга на дефицит протромбина, PT используется для оценки дисфибриногенемии, эффекта гепарина и эффекта кумарина, печеночной недостаточности и дефицита витамина К.
• Международное нормализованное отношение (МНО) – стандартизирует результаты ПВ для контроля последовательности антикоагуляционной терапии.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – используется для выявления дефицитов внутренней системы свертывания, для выявления инкубационных антикоагулянтов и для мониторинга терапии гепарином.
• Тромбиновое время (ТВ) – измеряет превращение фибриногена в фибрин, выявляя нарушения функции фибриногена. С помощью анализа можно обнаружить дефекты фибриногена III стадии, ДВС-синдром и гипофибриногенемию, а также может использоваться для мониторинга терапии стрептокиназой. Тест фактически измеряет время, необходимое для свертывания плазмы при добавлении тромбина. Обычно сгусток образуется быстро; если этого не происходит, присутствует дефицит III стадии.
• Уровень фибриногена – количественно определяет фибриноген, ключевой фактор свертывания, для оценки нарушений свертывания или чрезмерного потребления. Фибриноген – это сложный белок (полипептид), который под действием фермента превращается в фибрин. Тот, в свою очередь, вместе с тромбоцитами образует сеть для общего сгустка крови. Хотя он имеет первостепенное значение как белок коагуляции, фибриноген также является белковым реагентом острой фазы. Он повышается при заболеваниях, связанных с повреждением тканей или воспалением. Этот тест проводится для исследования аномального ПВ, АЧТВ и ТВ, а также для скрининга ДВС.
• D-димер – обнаруживает продукты распада фибрина, используется для исключения тромботических состояний, таких как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии. D-димеры образуются как продукт распада фибриновых сгустков в результате действия трех ферментов: 1) тромбина, из-за активации каскада коагуляции, который превращает фибриноген в фибриновые сгустки; 2) активированного фактора XIII, который сшивает фибриновые сгустки; и 3) плазмина. Наличие D-димера подтверждает, что произошло как образование тромбина, так и образование плазмина. Этот тест используется для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и исключает диагностику острой тромбоэмболии легочной артерии. Тест на D-димер более специфичен для ДВС, чем тесты на продукты расщепления фибрина.

Показания к назначению исследования

Исследования коагуляции (профили коагуляции, панели коагуляции, коагулограммы) используются для скрининга или в качестве диагностических инструментов для оценки таких симптомов, как легкое или спонтанное образование синяков, петехии, длительное кровотечение (например, из-за порезов), аномальные носовые кровотечения, обильные менструальные выделения, семейный анамнез коагулопатий или желудочно-кишечное кровотечение.

Подготовка к исследованию

Для коагулограммы пациенты должны воздержаться от приема пищи в течение 8–12 часов перед тестированием, избегать употребления алкоголя и жирной пищи. Пейте достаточное количество воды, но ограничьте ее чрезмерное потребление. Избегайте приема разжижающих кровь препаратов (например, аспирина, НПВП), если они не назначены. Перед тестированием следует свести к минимуму стресс и физические нагрузки. Сообщите врачу о любых принимаемых лекарствах, добавках или заболеваниях, влияющих на свертываемость.

Норма анализа коагулограммы крови

• Протромбиновое время: 11-16 секунд.
• МНО: 0,8–1,2.
• Тромбиновое время: 7-12 секунд.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): 21-35 секунд.
• Фибриноген: 2.0 – 4.0 г/л.
• D-димер: до 243 нг/мл.

Что означают отклонения от нормы?

Протромбиновое время удлиненное:

• Дефицит факторов II (протромбин), V, VII или X
• Дефицит витамина K, новорожденные от матери с дефицитом витамина K
• Геморрагическая болезнь новорожденных
• Заболевание печени (например, алкогольный гепатит), повреждение печени
• Текущая антикоагулянтная терапия варфарином (кумадином)
• Обструкция желчевыводящих путей
• Плохое всасывание жиров (например, спру, целиакия, хроническая диарея)
• Текущая антикоагулянтная терапия гепарином
• ДВС-синдром
• Синдром Золлингера-Эллисона
• Гипофибриногенемия (дефицит фактора I), дисфибриногенемия
• Циркулирующие антикоагулянты, волчаночный антикоагулянт
• Недоношенные новорожденные

Тромбиновое время удлиненное:

• Гипофибриногенемия
• Терапия гепарином или гепариноподобными антикоагулянтами
• ДВС-синдром
• Фибринолиз
• Множественная миелома
• Наличие большого количества продуктов расщепления фибрина
• Уремия
• Тяжелые заболевания печени

Тромбиновое время укороченное:

• Гиперфибриногенемия
• Повышенный Hct

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) удлиненное:

• Все врожденные дефициты внутренних системных факторов свертывания крови, включая гемофилию А и гемофилию В
• Врожденный дефицит фактора Фицджеральда, фактора Флетчера (прекалликреина)
• Гепаринотерапия, стрептокиназа, урокиназа
• Варфариноподобная (кумадиноподобная) терапия
• Дефицит витамина К
• Гипофибриногенемия
• Заболевания печени
• ДВС-синдром (хронический или острый)
• Продукты распада фибрина

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) укороченное:

• Обширный рак, за исключением случаев, когда затронута печень
• Сразу после острого кровотечения
• Очень ранние стадии ДВС-синдрома

Повышенный уровень фибриногена:

• Воспаления и инфекции (ревматоидный артрит, пневмония, туберкулез, стрептомицин)
• Острый инфаркт миокарда
• Нефротический синдром
• Рак, множественная миелома, болезнь Ходжкина
• Беременность, эклампсия
• Различные церебральные острые события и заболевания

Пониженный уровень фибриногена:

• Заболевание печени
• ДВС-синдром (вторичный фибринолиз)
• Рак
• Первичный фибринолиз
• Наследственная и врожденная гипофибриногенемия
• Дисфибриногенемия

Повышенный уровень D-димера:

• ДВС-синдром (вторичный фибринолиз)
• Артериальный или венозный тромбоз (тромбоз глубоких вен)
• Почечная или печеночная недостаточность
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Поздняя беременность, преэклампсия
• Инфаркт миокарда
• Злокачественное новообразование, воспаление и тяжелая инфекция

Что может исказить результат?

• Лекарства – антикоагулянты (варфарин, гепарин), НПВП, антибиотики и гормональная терапия могут изменить результаты.
• Диета – высокое потребление витамина К (листовая зелень) влияет на протромбиновое время/МНО.
• Заболевания печени влияют на выработку факторов свертывания.
• Беременность естественным образом изменяет коагуляцию.
• Обезвоживание увеличивает вязкость крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Долгов В.В., Свирин П.В., Лабораторная диагностика нарушений гемостаза, М., 2005 г.

Пантелеев М. А., Васильев С. А., Синауридзе Е. И., Воробьёв А. И., Атауллаханов Ф. И. Практическая коагулология / под ред. А. И. Воробьёва. М., 2011. ISBN 978-5-98811-165-8.

Lippi G, Adcock D, Favaloro EJ. Understanding the "philosophy" of laboratory hemostasis. Diagnosis (Berl). 2019; 6 (3): 223-26.

Wu AHB: Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, 4th ed. Philadelphia, Elsevier, 2006.

Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.